【訪問看護に興味のある方】訪問看護の内容、保険、料金などについて説明します

「訪問看護で働きたいけど、訪問看護は大変そう」とか「訪問看護って経験が豊富じゃないとできない」とか「実際に家に行くのは少しこわいな」とか思って、訪問看護で働くことを迷っている看護師さんはいませんか？

そんな方に向けて、私が現在勤務している訪問看護について詳しく説明をしていきます。

訪問看護は国の方針としては、増やしていきたい業種のひとつです。そのため比較的簡単に開設することができます。

訪問看護を増やしたい理由としては、病床数を減らして、在宅で生活を促しているからです。

病院の病床数を減らして、在宅で生活をしていくためには、色々な事業所で支えていくようになります。

訪問看護も在宅で生活するための大切な役割をになっていますのでので訪問看護に興味のある方や在宅でサービスを提供している方は最後まで読んでください。

在宅で生活をするために利用できるサービス

病院を退院したり、自宅で生活をしているけど少し身体の調子が悪くなったりして、自分や家族での生活が大変になった時には、下記のサービスなどを利用して生活をするようになります。

など、たくさんのサービスがあります。

このサービスを介護保険であれば、ケアマネさんがご本人状態や希望、ご家族の希望、先生の指示などをもとにケアプランを立てて、サービスを利用するようになります。

訪問看護の役割

必要に応じて、上記のように色々なサービスを利用することができるのですが、その中で訪問看護はどのようなことをしているのか気になるのではないでしょうか。

訪問看護は、基本的には医療的なことを行うようになります。

具体的にどのようなことを行っているのかについて下記に書いてみます。

医療的なことを行うと書きましたが、実は、日常生活のほとんどを行うことができます。

訪問看護には、施設や入院と違って、時間制限がありますので、その時間の中でできることを行い、できないことは他のサービスと協力して行っていきます。

訪問看護は医療保険？介護保険？

公的保険について、代表的なものに医療保険と介護保険があります。

各保険の説明については、公的な機関もしっかり説明をしてくれていますので、今回は説明を省略しますが、訪問看護で使える保険はどちらになるのかについて書いていこうと思います。

結論から書くと、訪問看護は、医療保険での訪問看護と介護保険での訪問看護があります。

訪問看護は両方の保険での訪問看護が行えるということです。

ここで勘違いしてはいけないのですが、両方を同時に使うことはできないようになっています。そのため介護保険を利用している方は介護保険での訪問看護になりますし、医療保険での訪問看護の方は医療保険での訪問看護になります。

このように書くと、介護保険と医療保険どっちの訪問看護を利用するかは選べるのですか？と聞かれることがありますが、自由には選べない仕組みになっています。

医療保険と介護保険どちらの保険を使うようになる？

医療保険と介護保険どちらを使って訪問看護をするかについては、今どのような状態なのかで違います。

上記のことを参考にどちらの保険での訪問看護になるのかを決めていくようになります。

はじめは介護保険で訪問していても、状態が変化することにより、医療保険での訪問に変更になることもあります。

基本的には介護保険が優先

日本という国では、いろいろな保険があります。公費制度と言われるものもあります。

その中には生活保護なども入ってきます。重度心身障害者医療費助成制度、精神障害者通院医療費助成制度、特定医療費（指定難病）助成制度など、様々な疾患に対して、自己負担を減らせれるような助成制度があります。

日本という国は本当に素晴らしい国だと思います。

今回の医療保険と介護保険もそうなのですが、この助成金制度や生活保護制度などは優先順位が決められています。

ちなみに生活保護は最後になります。公的機関の説明にも下記のように書いてあります。

「生活保護は、最後のセーフティネットであるため、自ら活用できる能力・資産等があるかたは、それらを活用していただく必要があります。」

医療保険と介護保険にも当然、このような優先順位があります。

前置きが長くなりましたが、医療保険と介護保険では、「介護保険が優先になります。」

介護保険が優先になるということは、介護保険の認定を受けていない場合は、医療保険での訪問になります。

介護保険が優先ということはどういうことか？

介護保険が優先ということはどういうことかというと、介護保険を申請して、認定を受けている場合（要支援1〜要介護5）の場合は、基本的には訪問看護の利用は介護保険での利用になります。

ここで、基本的にはと書きましたが、なぜ基本的にはと書いたかというと、介護保険の認定を受けていても医療保険での訪問になることがあるからです。

では介護保険の認定を受けている場合でも、医療保険での訪問になるケースは

以上になります。

それではそれぞれ、どのような時がその状況なのかについて説明していきたいと思います。

 

1．訪問看護指示書と特別指示書が出ている場合

これを説明するには、まず訪問看護指示書についての説明が必要になるのですが、訪問看護を実施する際には必ず、訪問看護指示書が必要になります。訪問看護指示書の詳しい説明はどこかでするとして、とりあえず、必ず、必要なものということを覚えといてください。

訪問看護が指示書が出ている方に対して、特別指示書というものが追加で出ることがあります。

特別指示書は基本的には月に1回しか出せず、1回が14日と決まっています。

どのような時に特別指示書が出るのかついて書いてみます。

退院直後や急性増悪、終末期については、特別指示書は月に1回しか出すことができません。そのため14日は医療保険で、それ以外の期間は介護保険での訪問になります。

気管カニューレの使用や真皮を越える褥瘡については、特別指示書を月に2回まで出して良いというルールになっています。そのため、ほぼ、1ヶ月（14日を2回のため28日）継続して特別指示書で訪問することができます。

 

2．別表第7に掲げる疾病等の利用者

厚生労働大臣が定める疾病等というものの中に「別表第7に掲げる疾病等の利用者」というものがあり、これは訪問看護に携わっている看護師なら知らない人はいないというくらいに基本的なものになります。

『別表７』＝厚生労働大臣が定める疾病等

１．末期の悪性腫瘍

２．多発性硬化症

３．重症筋無力症

４．スモン

５．筋萎縮性側索硬化症

６．脊髄小脳変性症

７．ハンチントン病

８．進行性筋ジストロフィー症

９．パーキンソン病関連疾患

１０．多系統萎縮症

１１．プリオン病

１２．亜急性硬化性全脳炎

１３．ライソゾーム病

１４．副腎白質ジストロフィー

１５．脊髄性筋萎縮症

１６．球脊髄性筋萎縮症

１７．慢性炎症性脱髄性多発神経炎

１８．後天性免疫不全症候群

１９．頚髄損傷

２０．人工呼吸器を使用している状態

※パーキンソン病関連疾患

→進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病

(パーキンソン病：ホーエン・ヤールの重症度分類ステージ３以上かつ生活機能障害度がⅡ度またはⅢ度のものに限る)

※多系統萎縮症

→線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳変性症、シャイ・ドレーガー症候群

以上が別表7の内容になります。別表7にあるような状況にある方については、介護保険の認定を受けていて、特別指示書がなくても、医療保険での訪問になります。

注意しないといけないのは、パーキンソン病に関しては、重症度分類と生活機能障害度の条件がついているため、指示書にその状況を書いてもらわないといけないということです。

3．精神科訪問看護指示書が出ている利用者

訪問看護では、ある一定の条件を満たしている看護師は精神科訪問看護指示書のもと、精神科の方への訪問ができるようになっています。精神科訪問看護指示書が出ている方に関しては、介護保険での訪問という選択肢はなく、医療保険での訪問になります。

ちなみに、精神科訪問看護を行うためには、精神科訪問看護基本療養費の届出を事業所がしていることと、看護師が精神科基本療養費算定のための研修を受けている、もしくは精神科看護の経験が1年以上あることが条件となっています。

医療保険にはどのような保険があるのか

ご存じの方もいると思いますが、医療保険と言っても、色々な保険証があります。

基本的には、上記の3種類があります。

細かく言えば、社会保険や国民健康保険の中の保険者については、何種類かあるのですが、その辺については、検索をしてもらえれば、たくさん出てきますので、そちらで調べてみてください。

各種保険の負担率について違いはあるのか

結論から言いますと、負担率については

6歳から69歳までは、3割負担で違いはありません。

70歳から74歳までは2割負担になります。

75歳からは1割負担になります。

各助成制度や自治体により、負担がない自治体や制度もありますが、基本的には、1割から3割の自己負担分を代わりに負担してくれているということになります。

介護保険と違い医療保険は保険証も色々な種類がありますので、また見る機会があれば、ぜひチェックしてみてください。

ちなみ、医療保険については所得や年齢などによって、負担上限額が決まっています。

これは入院と外来で違います。この辺については、少し専門的になりますので、詳しく説明する自信がありませんので、検索をしてみてください。

医療保険と介護保険の訪問時間について

各保険ごとの訪問時間について説明します。

・医療保険

医療保険での訪問看護の訪問時間は、基本的には、30分から90分になります。

厳密には、精神科の訪問などでは、主治医の指示があれば、30分より短い時間で訪問することもありますし、一定の条件のもと、加算を算定することにより、90分以上で訪問することもあります。

そのケースは稀で、ほとんどが30分から90分の時間で訪問することが多いです。

・介護保険

介護保険での訪問も同様に時間としては、30分から90分の訪問になります。

こちらの厳密に言えば、20分の訪問などもあるのですが、これにも医療保険と同様に色々条件がありますので基本的には30分から90分と覚えておけば良いと思います。

どちらも30分から90分の訪問時間。結局何が違うの

医療保険と介護保険、どちらも同じように30分から90分の訪問なので同じように見えますが、少し違うところがありますので、違いについて説明します。

医療保険

医療保険の訪問は、30分から90分の訪問内で訪問をすれば良い。

医療保険での訪問看護は、先生の指示のもと、利用者さんと訪問看護事業所の契約で訪問を行なっているため、もし60分程度の訪問を予定していても、必要なケアが終われば、30分以上経過しているのであれば、訪問を終了することができます。

また60分の予定時間を過ぎても、90分の時間内であれば、訪問時間を長くすることも可能になります。

介護保険

介護保険では、医療保険と何が違うのか言うと、ケアマネがケアプランを立てています。ケアプランに沿った時間内でケアを行う必要があります。

料金については後で説明をしますが、料金も30分未満、60分未満、90分未満と料金が違います。介護保険のややこしい所は、介護度によって、単位数が決まっているため、ケアプラン以上のケア時間を提供した場合に、単位数を超える可能性があるということです。介護保険の場合は、単位数を超えると10割負担になるため、1割の負担の利用者さんであれば、利用者負担が10倍になる計算になります。

上記の理由により、ケアマネが考えてくれた、ケアプランに沿って、ケアを提供します。

勘違いしてはいけないのは、絶対に、プラン通りにしないといけないということもなく、どうしても時間が足りず、必要なケアができないというときにはケアマネに相談して、ケアプランの変更をお願いすることもできます。

医療保険と介護保険の訪問回数の違いは

医療保険と介護保険の訪問回数について説明していきます。

医療保険

医療保険の訪問回数は、基本的には週に3回までになります。3回目以降は保険請求ができなくなるので、ほとんどの事業所が週に3回までの訪問にしています。

回数も1日1回の訪問になります。

医療保険での訪問看護、「週3回の壁」などと言われたりもしますが、利用する方からするとなかなか不便な制度になっています。

利用する方にとっては不便な回数制限ですが、この回数制限がなくなる場合もあります。

回数制限がなくなる場合

以上の1から3については週に3回という回数制限がなくなり、1日に3回までは訪問看護の算定ができるようになります。

3．別表第8各号に掲げる利用者については、以下の通りです。

以前の投稿で書いたように、介護保険の認定を受けている方が、別表第7に掲げる疾病等の利用者に該当する状態にある場合は、医療保険での訪問になり、さらに、回数の制限がなくなるということになります。

別表第8各号に掲げる利用者に関しては、介護保険の認定を受けている方が、該当していたとしても医療保険にはなりません。元々、医療保険での訪問の方が、別表第8各号に掲げる利用者の状態にある場合は回数の制限がなくなるということになります。

はじめの頃によく間違える所になりますので、よく覚えておいた方が良いです。

介護保険

介護保険に関しては、回数などの制限もなく、ケアマネさんが作成してくれた、ケアプランに沿って訪問するようになります。回数が多くても、単位数内であり、ケアプランに計画されていれば、日数や回数の制限なく、訪問することができます。

医療保険と介護保険の訪問内容の違いは

訪問内容については、結論から言うと医療保険も介護保険も訪問内容に違いはありません。

先生の指示書に従って必要なケアを行うことになります。

しかし、医療保険では、先生の指示のもと訪問看護計画を立てて、訪問するのに対し、介護保険では、先生の指示のもと、ケアマネさんが作成するケアプランに基づいて、訪問看護計画を立てて、訪問するようになります。

介護保険の方にひと手間入っているように見えるため、負担が増えるように感じますが、結局は、ケアマネさんも各サービスの意見を聞いて、ケアプランを立てますので、大きな違いはありません。

訪問看護の料金は、基本料金と加算料金を合計している

医療現場で働いている方も、実は利用料金について、あまり知らないという方は多いのではないでしょうか？

実は私も、病院や老健などで勤務していたときに、患者さんや利用者の方がどれくらいの金額を払っているのかについてはほとんど知りませんでした。そのため、料金がどのように決められているのかについても全然知りませんでした。

医療全般に言えることですが、利用料金は、基本料金と加算料金で計算されています。加算が増えると料金がどんどん増えていくようになります。

とりあえずはそのような仕組みで料金が決まっていると言うことを知っておけば良いです。

医療保険と介護保険の料金の違いについて

ご利用される方にとって、1番気になると言っても良いのではないかと思う、利用料についてですが、医療保険と介護保険で、利用する料金が全然違います。

基本的な料金については説明します。

医療保険

月の初日　週3日まで　12,990 円　　

2回目以降　8,550 円

これは、10割負担の場合ですので、年齢や所得などによって、1割から3割の自己負担になります。

医療保険は基本的な料金についても、頻回な訪問が可能なケースで月の初日が週の4回目以降の訪問になる場合は1,000円程度高くなります。この辺の細かいことは、少しずつ調べて、勉強していけば良いです。

介護保険

介護保険に関しては、30分未満、60分未満、90分未満で料金が違います。

30分未満　4,700 円

60分未満　8,210 円

90分未満 10,870 円

介護保険に関しても加算が基本の料金に追加してかかるようになります。

加算については、医療保険と介護保険で同じような内容の加算でも名前や料金が違ったり、各保険により、内容の違う加算もあります。

算定要件も違う場合がありますし、事前申請が必要なものもありますので、その都度調べて対応する必要があります。

上記を見て、気がついた方もいると思いますが、金額だけを見ると30分から60分の訪問であれば、医療保険の方が負担が大きくなっています。

30分から60分の訪問であれば、できるだけ介護保険で訪問した方が利用者さんからすると得ではないかと思うかもしれませんが、実はそうでもないのです。

介護保険より医療保険の方が負担は多いのか？

基本的な料金だけを見ると30分から60分であれば、介護保険より医療保険の方が負担が大きく見えるため、医療保険での訪問を利用する方が利用者さんからすると損をしているように見えるかもしれませんが、そうとも言えません。

理由としては

などのさまざまなメリットもあります。

 

1．医療保険では、公費（助成金制度）を利用できる可能性がある。

難病や精神疾患、重度心身障害などの疾患がある方は助成制度が利用できます。介護保険でも利用できる場合もあるのですが、医療保険でしか利用できない場合もあります。

助成金制度には自己負担の上限額が設定されていますので、その金額までしか、負担をしなくて良いというルールになっています。細かいことは、その制度によって違うのですが、精神障害者通院医療費助成制度、特定医療費（指定難病）助成制度などに関して言えば、その疾患に関係した病院受診と薬局代、訪問看護を合わせて、設定された上限額ということになります。この上限額も所得に応じて、2,500 円 　5,000 円　 1,0000 円　2,0000 円と本来の負担よりかなり安くなっています。

使えるのであれば、医療保険で公費を利用する方が、負担が減るということになります。

回数や状態によっては、介護保険の方が負担が増えるということもありえます。

 

2．医療保険には所得や保険の種類により、上限額が設定されている。

これは、たとえば後期高齢者制度の方であれば、限度額証明書の提出がなくても、訪問看護の負担上限が18,000 円になるなど、保険と所得と年齢などにより、利用に対する負担が少なくなる場合があります。

特に終末期などで頻回な訪問が必要な場合、介護保険であれば、他のサービスとの兼ね合いで単位数を超えてしまいそうな場合は、10割負担で訪問を継続するか、それとも一時的に訪問を休むかということになりますが、医療保険であれば、そのような心配をせずに利用することができます。

訪問看護を医療保険で利用できることにより、介護保険の単位数に余裕ができるため、他のサービスの利用頻度を増やすということもできます。

このように医療保険にも良いところがたくさんあります。

どちらの保険を選択するかは、個人で決めることはできませんが、違いを知っておくことにより、各保険の良いところを活かした、できるだけ負担の少ない訪問を提案できます。

まとめ

今回は在宅で生活する利用者を支える訪問看護について説明をしました。

訪問看護は医療保険と介護保険を利用できるため複雑になっています。

訪問看護に興味のある方やこれから訪問看護で勤務をすると言う方は知っておいた方が良い内容です。

初めは難しくてもまずはさわりだけでも知ってもらって、詳しい内容は日々の関わりの中で勉強していく方が覚えれます。

訪問看護の出だしの一歩として活用してください。

今回もありがとうございました。